品峰专业丨浅析人身保险中的如实告知义务，投保理赔不踩坑！

《保险法》第十六条第一款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”该款确立投保人的如实告知义务，通过文义分析可知，投保人履行如实告知义务有3个核心要点：

（1）履行如实告知义务是发生在保险合同订立时，保险合同订立时属于一个时间段，即由投保人提出投保申请至保险人签发保单合同时止。

（2）如实告知义务是由保险人就被保险人的有关情况提出询问而产生，也就是说保险人的询问是激发如实告知义务的“开关”。

（3）如实告知义务履行主体为投保人，法律并未规定被保险人为如实告知义务主体，主要基于合同相对性原则，被保险人并非保险合同当事人，但保险实务中，保险公司往往也会设置相关健康告知事项由被保险人签字，以确保所有告知的真实性和准确性。

问题思考：

投保人的如实告知注意事项

保险人的询问要求注意事项

【案情】2020年12月，陆某在某人寿新疆分公司处投保人身保险3份，分别为：守护百分百两全保险、e生保长期医疗保险、质子重离子医疗保险。2021年9月，陆某在新疆维吾尔自治区某某医院住院并手术治疗，出院诊断：1．右叶甲状腺恶性肿瘤（T1N1MOI期）；2．右颈部中央区淋巴结继发恶性肿瘤；3.……。陆某向某人寿新疆分公司处申请理赔，某人寿新疆分公司出具解约拒付通知书，理由是：经审核，被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定。陆某在投保前，于2019年12月在新疆医科大学某某附属医院进行体检，体检结果显示“甲状腺右叶多发实性及混合性结节，TI-RADS3，建议专科就诊。陆某不服理赔结论，遂将保险公司诉至法院。

各方观点：

【陆某】1．已履行如实告知义务，在投保时就某人寿新疆分公司的保险代理人杜某所提问的全部问题如实告知。本案所涉及甲状腺结节一事，保险代理人杜某并未进行具体详细询问，勾选框是陆某在杜某的指示下完成的。2．即便未在投保时告知自身有甲状腺结节的事实，实际上也并未影响公司决定是否同意承保或者提高保险费率。

【保险公司】投保书系陆某本人作出，接受回访视频已确认知晓所有内容，故保险合同约定应对陆某产生约束力。案涉病症的治疗，与陆某投保时隐瞒的病症为同一病症、同一发病位置，而在其投保时选择隐瞒。保险公司对陆某解约拒付依法有据。

【法院观点】关于陆某在投保时是否履行了如实告知义务的问题。保险合同为射幸合同，保险人是否承保及其如何确定保险费，取决于保险人对承保危险的正确估计和判断，而投保人对相关事项的如实告知，是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础。根据诚实信用原则，投保人对保险人在投保单或风险询问表上列出的询问事项，均应根据自己知道或应当知道的情况进行如实告知。本案中，陆某在2020年12月26日投保本案诉争保险业务时，陆某在“您过去三年内是否有医学检查（包括健康体检）结果异常”“是否患有甲状腺或甲状旁腺疾病、甲状腺结节或甲状腺肿”等选项中，被保险人栏均勾选了“否”的电子投保确认单上签名，该签字行为应当视为陆某对保险人询问和投保人告知内容的确认。2019年12月5日，陆某在新疆医科大学某某附属医院的体检结果显示：“甲状腺回声欠均匀，建议结合甲功考虑。甲状腺右叶多发实性及混合性结节TR-RADS3，建议专科就诊。”该体检结果与陆某在投保时的告知内容不符，一审法院认定陆某未尽到如实告知的法定义务，并无不当。陆某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持

案例二：保险人未询问的法律后果[案号（2023）粤01民终19160号]

【案情】2020年6月邹某在某保险公司处投保了意外伤害保险（最高赔偿50万）。合同对被保险人职业类别有特别约定，职业不服，保险人有解除合同权利，并不承担保险责任。2020年10月，邹某在废旧轮胎加工处理厂操作打块机切割轮胎时意外导致左手掌损坏致残。2020年12月，邹某与某保险公司签订了《赔偿协议书》，载明被保险人的职业类型不符，保险合同应予解除，保险事故不予赔付。双方协商达成和解协议，某保险公司一次性赔付邹某赔偿金2万元，邹某不得以任何形式就案涉事故向某保险公司提出赔偿、诉讼请求。

期后，邹某发现赔偿协议显失公平，存在重大误解的情况，遂向法院提起诉讼。

各方观点：

【邹某】某保险公司一审时提交的伤残等级赔偿限额比例属于免除保险人责任的条款，因其未尽到合理告知义务对投保人不发生法律效力，故某保险公司应在保险限额内足额承担保险赔偿金。

【保险公司】本案不属于《保险法》第十六条规定的询问告知情形，某保险公司在《投保须知》《投保声明》《投保告知》以及保险单特别约定等中均强调“仅限承保职业类别1-3类”，均采用加黑加粗方式进行提示，投保平台也展示了《前海财险职业类别表》，投保人可自行浏览；且根据某保险公司提交的证据公证书显示，投保流程中对前述《投保须知》等文件均需点击“我已阅读并同意”方可进行下一步操作，故某保险公司已按照《保险法》第十七条、《保险法司法解释（二）》的规定妥善履行了明确的提示与说明义务，双方均应遵守。

【法院】

在投保人如实告知义务的履行上，我国现行法律规定及当事人之间约定均采取询问告知模式，即由保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人就询问的问题进行如实告知，投保人告知范围限于保险人询问的问题。本案中，某保险公司应先举证证明其在投保时曾就职业类别表中的1-3类对邹某发出询问。某保险公司在投保人投保时也未直接指出职业类别表中1-3类具体包含哪些职业，未强制要求投保人勾选自己的职业类型或填写个人职业信息，关于职业类别的详细列表也不是投保过程中强制点击阅读的内容，投保人不点击阅读职业类别表即可以进行下一步投保操作。某保险公司将职业类别表中1-3类职业作为免赔范围，应对该条款进行明确提示说明，并将投保人职业作为投保人是否符合该保险投保条件的重点审查内容。某保险公司作为专业保险公司，显然自行放任不符合投保条件的投保人投保。此外，职业类别表包含若干了小分类，投保人在客观上也无法在短时间内仔细阅读、一一甄别。故此，现有证据不足以证明某保险公司在投保时明确向投保人询问了其职业是否属于职业类别表中1-3类，邹某对此未进行告知不违反法律规定的如实告知义务。

律师观点

我国保险法采取的是询问告知主义，有询问才告知，无询问则无告知。保险公司以投保人不履行如实告知义务为由拒赔的纠纷在整个人身保险纠纷中占主要部分，究其原因是由于保险人与投保人信息不对称所致。要降低此类纠纷，本律师认为：

从投保人角度而言，投保人对于保险人的询问，要仔细阅读和理解每个问题，同时，有条件的可以对自己回答保险人询问内容进行证据保全（如拍照、截图、录音等等）。

从保险人角度而言，应确保询问内容明确，不产生歧义，同时应有效传达到投保人。对于线上投保产品，应设置好界面强制性阅读功能或关闭默认选择功能，避免投保人绕开告知事项而完成投保。

法条索引：

《保险法》第十六条

订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。